FORMULARZ ZAPISU NA PSYCHOTERAPIĘ

Zaznacz w jakich dniach i godzinach mógłbyś przychodzić na cotygodniowe sesje psychoterapii. Poinformuję Cię gdy, któryś z nich się zwolni.

PONIEDZIAŁKI

07.30

08.45

10.00

11.15

12.30

WTORKI

07.30

08.45

10.00

11.15

12.30

ŚRODY
07.30
08.45
10.00
11.15
12.30
CZWARTKI
07.30
08.45
10.00
11.15
12.30
PIĄTKI
07.30
08.45
10.00
11.15

12.30

 

PEŁNA DYSPOZYCYJNOŚĆ

Każdy termin mi odpowiada

Psychoterapia może się odbywać w formie spotkań stacjonarnych lub on-line przez "Google Meet". Zaznacz jaka formę terapii wybierasz.

 

Tylko w gabinecie

 

Tylko on-line

 

Zamiennie (w zależności od potrzeb)

 

 

SESJE RAZ NA DWA TYGODNIE 

 Czy chciałbyś przychodzić na sesje (stacjonarnie lub on-line) co dwa tygodnie, do czasu zwolnienia się terminu umożliwiającego cotygodniowe spotkania ? Jeśli zaznaczysz TAK to poinformuję Cię o takiej możliwości (jeśli będzie dotyczył zaznaczonego przez Ciebie terminu.)
 

TAK (chciałbym przychodzić na sesje co dwa tygodnie).

 

NIE ( interesują mnie tylko sesje co tydzień od początku pracy terapeutycznej).

 

 

NIEREGULARNE SESJE W RAMACH WOLNYCH TERMINÓW

Czasami pacjenci odwołują sesje w w danym tygodniu i pojawiają się jednorazowe wolne miejsca w grafiku. Czy chciałbyś spotykać się ze mną nieregularnie w ramach takich wolnych terminów do czasu zwolnienia się stałego terminu ? Jeśli zaznaczysz TAK to poinformuję Cię kiedy pojawi się opcja na pojedynczą sesję.

 

TAK (chcę otrzymać informację pojedynczym wolnym terminie).

 

NIE (interesują mnie tylko regularne sesje co tydzień).

 

 

Jeśli chcesz pozostawić mi jakąś dodatkową informację to zrób to proszę w polu poniżej.

Imię i Nazwisko
Adres email
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!